なぜ、問題は繰り返し起きるのかを出発点にします。失敗から学んでいないパターンを整理し、失敗から学ぶステップを確認したうえで、原因分析・再発防止策策定のアンチパターンを俯瞰します。

原因分析にやたらと時間がかかる、原因分析が芯を食っていないという2つのアンチパターンを取り上げます。そのうえで「言い訳」こそが大事という視点と「ワナ」の捉え方を学び、芯を食った原因分析につなげます。

続けられない再発防止策、人の注意力に過度に依存する策、原因はスキル不足だとして勉強会の実施に落ち着く流れを、アンチパターンとして整理します。原因分析の単純な裏返しではダメだという前提に立ち、「言い訳」「ワナ」「中位概念」「上位概念」を用いて、再発防止策と未然防止策を組み立てます。

4つの演習で、なぜを掘るアングルと、原因分析から再発防止策までの立て方を確かめます。廉価版の部品を使ったら市場で不具合、バグ分析で集計ミス、重大な進捗遅れがリリース間際に発覚、証明書更新処理でミスという題材を演習で行います。

実践、伝搬、継承、進歩という段階で、策定した再発防止策の運用を考えます。得られた教訓を実践するにはどうするか、伝搬・継承するにはどうするかを扱います。

失敗が少ないタイプと失敗しやすいタイプを対比します。不具合事象の恐ろしさを知っている、「ワナ」の存在を知っている、学んでいるという状態と、その裏返しにあたる無防備な状態の違いを確認します。

改善活動は「決められた作業をする」のではないという前提を確認します。「無関心」「薄い反応」がなぜ生まれるのかを整理し、動機づけは相手の価値観に合わせて行うという進め方を学びます。

こうしたら、問題は繰り返さないという形に整理します。原因分析で芯を捉える、注意しなくても済むようにする、「ワナ」の存在を知り的確に注意する、類似の問題も視野に入れるという4点を押さえ、「再発防止策を実施して、便利になった」を目指す継続的な工夫を扱います。